НАРУШЕНИЯ ЖКТ

В первые месяцы после рождения у многих детей возникают функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, проявлениями которых чаще всего бывают срыгивания и запоры, сопровождающиеся беспокойством со стороны ребёнка, нарушением аппетита и режима дня.
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подразумевают наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, опухолей, инфекции). Обычно функциональное нарушение ЖКТ связывают с изменением моторной функции и соматической чувствительности, отклонениями секреторной, всасывающей функций пищеварительной системы. Наиболее распространенными функциональными нарушениями ЖКТ у детей первого года жизни являются: синдром срыгиваний (регургитации) и функциональные запоры.
Под синдромом срыгиваний понимают заброс содержимого желудка в ротовую полость. Чаще всего срыгивания наблюдаются в первые 4–5 месяцев жизни.
Высокая частота регургитаций у детей грудного возраста обусловлена особенностями строения верхних отделов пищеварительного тракта, незрелостью нервно-гуморального звена сфинктерного аппарата и моторики ЖКТ.
Регургитации у детей первого года жизни наиболее часто вызываются следующими причинами:
• быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления, неадекватный подбор смесей и др.;
• перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС);
• ранний переход к густой пище;
• пилороспазм (спазм привратника: мышцы на выходе из желудка).
У большинства детей срыгивания можно рассматривать как определенный вариант нормальной реакции организма, поскольку они не приводят к выраженным изменениям в состоянии здоровья детей. Актуальность коррекции синдрома срыгиваний обусловлена возможными осложнениями этого состояния (нарушения массо-ростовых показателей, анемия, эзофагит и др.).
Лечение синдрома срыгиваний включает следующие основные подходы:
• разъяснительная работа со стороны наблюдающего педиатра, психологическая поддержка родителей;
• диетотерапия, использование загустителей;
• позиционная (постуральная) терапия: лечение изменением положения тела;
• назначение лекарственных средств.
Лечение срыгиваний у грудных детей должно быть комплексным, от этапа к этапу все более интенсивным (терапия Step-up), а при получении эффективного результата показано поэтапное уменьшение активности лечения (терапия Step-down).
Постуральная терапия направлена на уменьшение степени рефлюкса (заброса). Она способствует очищению пищевода от желудочного содержимого. Кормление ребенка следует проводить в положении сидя, под углом 45–60°. Удерживание ребенка в вертикальном положении после кормления должно быть максимально длительным, не менее 20–30 минут.
Существенная роль в лечении регургитаций принадлежит диетотерапии, выбор которой зависит от вида вскармливания ребенка.
При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать для кормящей матери спокойную обстановку, направленную на сохранение лактации, нормализацию режима кормления ребенка с целью исключения перекорма и развития аэрофагии. Регургитации могут быть обусловлены неврологическими нарушениями вследствие перенесенного перинатального поражения ЦНС, в этом случае диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением, назначенным неврологом.
В случае отсутствия эффекта от вышеописанных мероприятий при упорных срыгиваниях используют загустители грудного молока или более плотную пищу перед кормлением по согласованию с лечащим врачом.
Даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Обычно к 3 месяцам количество эпизодов срыгиваний значительно уменьшается. Если упорные срыгивания сохраняются, это значит, что ребенок нуждается в дополнительном обследовании и назначении диетотерапии в сочетании с медикаментозной.
При искусственном вскармливании также необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, адекватность подбора молочных смесей, их объём, который должен соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь. Предпочтение отдается казеинпреобладающим молочным смесям, так как казеин в желудке образует более плотный сгусток, что замедляет опорожнение желудка и снижает моторную активность толстой кишки.
При отсутствии положительной динамики ребенку показан один из видов специализированных продуктов питания — антирефлюксная молочная смесь, вязкость которой повышается за счет введения в состав продуктов специализированных загустителей.
Несмотря на высокую клиническую эффективность антирефлюксных смесей, они не должны использоваться бесконтрольно, как альтернатива адаптированным молочным смесям. Эти смеси применяются на определенном этапе лечения регургитаций, при определенных показаниях. Длительность применения должна определяться индивидуально, после достижения стойкого терапевтического эффекта ребёнок переводится на адаптированную молочную смесь.
Функциональные запоры относятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20–35% детей первого года жизни.
Под запорами понимают нарушение ЖКТ, которое проявляется увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой и/или с систематическим неполным опорожнением кишечника.
Существуют следующие диагностические критерии запоров:
• удлинение интервалов между актами дефекации (более чем на 32–36 ч);
• длительный период натуживания — не менее 25% от общего времени дефекации;
• консистенция кала «плотная», в виде комочков;
• чувство неполного опорожнения кишечника.
Возникновение запоров обусловлено дискинезией толстой кишки (гипо- и гипермоторными нарушениями), нарушением акта дефекации — дишезией (спазм сфинктеров прямой кишки, ослабление гладкой мускулатуры и др.) или сочетанием этих факторов.
К факторам риска развития запоров у детей первого года жизни следует отнести раннее искусственное вскармливание, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность, морфофункциональную незрелость новорожденного, пищевую непереносимость, дисбиоз кишечника, отягощенную наследственность по желудочно-кишечным заболеваниям.
Механизм развития запоров в этот период таков, что можно утверждать: они обусловлены преимущественно дискинезией толстой кишки. Наиболее распространенной причиной возникновения запоров у детей первого года жизни являются алиментарные нарушения, основным фактором возникновения которых становится неадекватность питания. Лечение функциональных запоров у детей первого года жизни включает в себя диетотерапию и при необходимости медикаментозное лечение.
У детей, находящихся на грудном вскармливании, необходимо нормализовать режим питания ребенка для исключения перекорма. Учитывая тот факт, что состав грудного молока в определенной мере зависит от рациона питания матери, необходимо провести коррекцию пищевого рациона женщины. Из рациона матери следует максимально исключить продукты с высоким количеством животных жиров, заменив их растительными маслами. Отмечается прямая корреляция с возникновением запоров у детей с запорами у матери в послеродовом периоде, поэтому в рацион питания кормящей женщины необходимо включать продукты, стимулирующие моторику кишечника, — кисломолочные продукты, продукты с высоким содержанием пищевых веществ (овощи, фрукты, сухофрукты, крупы, хлеб грубого помола и др.), необходимо соблюдать оптимальный питьевой режим.
Поскольку запоры у детей первых месяцев жизни чаще являются проявлением гастроинтестинальной формы пищевой аллергии ( реакции немедленного типа: тошнота, рвота, боль в животе, диарея), из рациона питания матери следует вывести продукты с высоким аллергическим потенциалом, и особенно коровье молоко, рыбу, орехи, потребление которых служит наиболее распространенной причиной пищевой аллергии у детей первого года жизни.
Введение продуктов прикорма в рацион питания страдающих запорами детей, находящихся на естественном вскармливании, должно осуществляться, в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания, не ранее 4 месяцев жизни. Прикорм у детей с функциональными запорами следует начинать с введения продуктов с высоким содержанием пищевых волокон: овощные пюре (пюре из кабачков, цветной капусты и пр.), фруктовые соки с мякотью (яблочный, сливовый, черносливовый, абрикосовый и др.), фруктовые пюре из тех же плодов, зерновой прикорм — гречневая, кукурузная каши.
При отсутствии эффекта от проводимой диетологической коррекции её необходимо сочетать с медикаментозной терапией.
При искусственном вскармливании необходимо провести коррекцию режима питания ребенка, оценить объём получаемой смеси для исключения перекорма. Смесь, которую получает ребенок, должна быть максимально адаптирована по уровню белка и жира. Для детей с запорами можно рекомендовать смеси, в состав которых входят олигосахариды, которые обладают выраженным пребиотическим эффектом, а также несколько стимулируют моторику кишечника. Рацион детей должен включать кисломолочные продукты, которые также стимулируют моторику кишечника (в первые месяцы жизни — адаптированные, цельный кефир ребенок может получать, начиная с 8–10 месяцев жизни).
Таким образом, комплексное, своевременное и адекватное лечение функциональных нарушений органов пищеварения у детей является важным фактором предупреждения развития у маленьких пациентов более серьезных патологических состояний.