Проба Манту: оцениваем результаты

автор Комментарии к записи Проба Манту: оцениваем результаты отключены
Март 3, 2016
  • Проба Манту (проба Пирке, туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика, tuberculin skin-test, PPD test) — метод исследования напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки реакции на специальный препарат микобактерий, туберкулин.

    Реакция (проба) Манту нужна для:
    — выявления первично-инфицированных, то есть тех, у кого впервые выявлен факт инфицирования туберкулезной палочкой;
    — выявления инфицированных более одного года с гиперергическими реакциями на туберкулин;
    — инфицированных более одного года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более;
    — диагностики туберкулеза у лиц, которые инфицированы палочкой Коха, но не проявляют, в данный момент, симптомов заболевания; подтверждения диагноза туберкулеза;
    — отбора контингентов детей, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

    Противопоказаниями к проведению туберкулиновой пробы являются:
    — кожные заболевания,
    — острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина),
    — аллергические состояния,
    — эпилепсия.

    Не допускается проведение пробы в тех коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

    Иммунитет после профилактических прививок может влиять на чувствительность к туберкулину. Поэтому пробу Манту необходимо планировать до проведения любых прививок. В этом случае прививки проводятся сразу после оценки результатов пробы. Если же проба Манту производится не до, а после проведения прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 4 недели после проведенной прививки, а также введения иммуноглобулинов (сывороток).

    После введения туберкулина, на 2-3 день образуется специфическое уплотнение кожи — т.н. «папула». На вид это возвышающийся над кожей немного покрасневший округлый участок кожи. В отличие от обычного покраснения, на ощупь эта папула отличается от окружающей кожи своей консистенцией — она более плотная.

    Размер папулы измеряют при достаточном освещении прозрачной (с тем, чтобы был виден максимальный диаметр инфильтрата) линейкой на 3 день (через 72 часа) после введения туберкулина. Линейка должна располагаться поперечно к продольной оси предплечья. Измеряется только размер уплотнения. Покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности.

    Реакция считается:
    отрицательной либо при полном отсутствии инфильтрата (уплотнения) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
    — сомнительной — при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм при только гиперемии (покраснении) любого размера без инфильтрата (уплотнения);
    — положительной — при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более. Слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности — 10-14 мм; выраженными — 15-16 мм;
    гиперергической (т.е. слишком сильно выраженными) у детей и подростков считается реакция с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротическая (т.е. с образованием гнойничков и омертвения) реакция, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит (увеличение лимфоузлов).

    Ложноотрицательные реакции — у некоторых пациентов проба Манту может быть отрицательной даже при наличии инфицирования туберкулезной палочкой. Такие реакции могут быть вызваны:
    — Анергией — то есть неспособностью иммунной системы отвечать на «раздражение» туберкулином. Такая реакция может отмечаться у лиц с различными иммунодефицитами, в том числе СПИД. В данной ситуации проводится специальный тест на анергию (проба Манту с более высоким содержанием туберкулина — 100 ТЕ), необходимо провести обследование иммунной системы ребенка на наличие дефектов;
    — Недавним инфицированием — в течение последних 10 недель. В данной ситуации рекомендуется повторить пробу спустя 10 недель, после исключения факторов инфицирования;
    — Слишком малым возрастом — дети младше 6 месяцев неспособны «отвечать» на введение туберкулина.

    Ложноположительные реакции — такие реакции означают то, что пациент не инфицирован палочкой Коха, но при этом проба Манту показывает положительный результат. Одной из самых частых причин такой реакции является инфицирование нетуберкулезной микобактерией. Другими причинами могут быть имеющиеся у пациента аллергические расстройства и недавно перенесенная инфекция.

    «Вираж» пробы Манту — изменение (увеличение) результата пробы (диаметра папулы) по сравнению с прошлогодним результатом. Является очень ценным диагностическим признаком. Критериями виража являются:
    — появление впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;
    — усиление предыдущей реакции на 6 мм и более;
    — гиперергическая реакция (более 17 мм) независимо от давности вакцинации;
    — реакция более 12 мм спустя 3-4 года после вакцинации БЦЖ.

    Именно вираж заставляет врача думать о произошедшем в течение последнего года инфицировании.

    Поскольку в России и других странах СНГ вакцинация является обязательной и поголовной, необходимо уметь отличать положительный результат пробы Манту вследствие поствакцинального иммунитета и инфицирования туберкулезом. Для того чтобы дифференцировать одно от другого, необходимо знать размер кожного рубца (поствакцинального знака) после иммунизации БЦЖ, время, прошедшее с момента вакцинации или ревакцинации, результаты предыдущих проб и текущий размер папулы.

    Рубец, оставшийся после вакцинации БЦЖ находится на левом плече, на границе верхней и средней трети. Как правило, он имеет округлую форму, размеры его колеблются от 2 до 10 мм, средний размер — 4-6 мм. Существует связь между размером рубчика и длительностью поствакцинального иммунитета. Так при размере рубчика 5-8 мм длительность иммунитета у большинства детей составляет 5-7 лет, а при диаметре рубца 2-4 мм — 3-4 года.

    При отсутствии рубца, если в первые 2 года жизни результат пробы Манту составляет 10 мм, это говорит в пользу инфицирования. Определению впервые положительных реакций у этих детей и подростков не мешает поствакцинальный иммунитет, и при систематическом повторении пробы Манту легко выявить переход отрицательной в положительную реакцию (папула 5 мм и более).

    Спустя 1-1,5 года после вакцинации БЦЖ, реакция у большинства (около 60%) детей будет положительной, у других — сомнительной или отрицательной. Максимальные показатели иммунитета, то есть максимальные размеры положительных проб Манту регистрируются спустя 2 года с момента вакцинации. Размеры папулы в первые два года жизни могут достигать 16 мм. Средние показатели колеблются в пределах 5-11 мм. Показатель 12-16 мм регистрируется у детей с диаметром поствакцинального рубчика 6-10 мм.

    Однако со временем, поствакцинальный иммунитет угасает и через 3-5 лет после вакцинации (или ревакцинации БЦЖ) реакция Манту, с инфильтратом 12 мм будет уже говорить об инфицировании. Спустя 6-7 лет у большинства детей (при отсутствии инфицирования) уже будут регистрироваться сомнительные и отрицательные реакции.

    Итак, если проба Манту показала положительный результат, исключены все влияющие факторы — вакцинация БЦЖ и другими вакцинами, недавняя инфекция, аллергия к компонентам туберкулина, то проводятся дополнительные обследования — флюорография грудной клетки, микробиологический посев мокроты, обследование членов семей.

    Дети и подростки с впервые выявленным инфицированием туберкулезом подлежат наблюдению в противотуберкулезном диспансере в течение года. В течение трех месяцев проводится химиопрофилактика. По окончанию этого периода ребенок передается под наблюдение участкового педиатра как «инфицированный более одного года».

    Если у такого ребенка спустя год не выявляется признаков усиления чувствительности к туберкулину и гиперергической реакции, то он наблюдается педиатром на «общих основаниях». У таких детей тщательно отслеживается результат ежегодной пробы Манту. Усиление у таких детей реакции на 6 мм и более говорит об активации инфекции.

    Инфицированные более одного года с гиперергической реакцией на туберкулин и увеличением реакции на 6 мм и более наблюдаются в тубдиспансере. Проводится химиопрофилактика в течение 3 месяцев.

    Если результат пробы у ребенка положителен, но предыдущая проба проводилась не один, а два и более года назад, ребенок считается «инфицированным с неустановленным сроком давности». Рекомендуется проведение повторной пробы через 6 месяцев. По результатам второй пробы решается вопрос о необходимости наблюдения в тубдиспансере и химиопрофилактике.